Votre date de votre premier rendez-vous :
Vous n'avez pas de date de premier rendez-vous : souhaitez-vous être contacté(e) ? : OuiNon

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Quelle est votre situation actuelle ? (Profession/Retraité/étudiant…)

Pour quel(s) motif(s) consultez-vous ? :
Rééducation Alimentaire / Equilibrer mon alimentationAmaigrissementPrise de poidsHypercholestérolémieHypertriglycéridémieDiabèteGrossesseAllaitementTrouble du comportement alimentaire
Autre(s) :

VOS DONNÉES MÉDICALES :

Antécédants médicaux :
Avez-vous de l’hypertension artérielle ? : OuiNon
Avez-vous un Pacemaker ? : OuiNon
Avez-vous une Hypercholestérolémie ? : OuiNon
Avez-vous une Hypertriglycéridémie ? : OuiNon
Etes-vous Diabétique ? : OuiNon
Autre(s) :

Suivez-vous un ou plusieurs traitements ? : OuiNon
Si oui, lesquels ? :

Avez-vous subi une ou des interventions chirurgicales ? : OuiNon
Si oui, la ou lesquelles ? :

Prenez-vous un moyen de contraception ? : OuiNon
Si oui, lequel ? :

Etes-vous ménopausée ? : OuiNon

Fumez-vous ? : OuiNon
Si oui, combien de cigarettes par jour ? :

Avez-vous des activités physiques ? : OuiNon
Si oui, lesquelles et combien d'heures par semaine ? :

Bricolage H/sem. :

Salle de Sport H/sem. :

Marche H/sem. :

Gymnastique H/sem. :

Course H/sem. :

Autre(s) :

HISTORIQUE DE VOTRE POIDS :

Avez-vous eu une variation de poids récemment ? : OuiNon
Si oui, depuis quand et de combien ? : Pour quelle(s) raison(s) d’après vous ? :

Avez-vous déjà suivi un régime ? : OuiNon
Si oui, lequel(s) et quel(s) ont été les résultats ? :

Quel est le poids ou vous vous sentez le mieux ? :

VOTRE ALIMENTATION :

Quels repas prenez-vous chaque jour et dans quel lieu ? :

Quel repas est le plus important quantitativement ? :
Petit déjeunerCollation matinéeDéjeunerCollation d'après-midiDinerEn soirée

Avez-vous faim au moment de passer à table ? : OuiNon
Avez-vous toujours faim ? : OuiNon
Mangez-vous vite ? : OuiNon
Buvez-vous à table ? : OuiNon
Si oui quoi et en quelle quantité ? :

Avez-vous des troubles digestifs ? : OuiNon
Si Oui, Le(s)quel(s) ? : Brûlure d'estomacRemontée acideConstipationDiarrhée
Autre(s) :

VOS MENUS :

Notez le plus précisément possible ce que vous avez consommé ces 2 derniers jours :

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