Formulaire de première consultation
 







    VOS DONNÉES MÉDICALES :

    Antécédants médicaux :










    Si oui, lesquelles et combien d'heures par semaine ? :













    HISTORIQUE DE VOTRE POIDS :





    VOTRE ALIMENTATION :

    Quels repas prenez-vous chaque jour et dans quel lieu ? :

    A la maisonAu travail Autre :
    A la maisonAu travail Autre :
    A la maisonAu travail, cantine ou emportéResto Autre :
    A la maisonAu travail Autre :
    A la maisonResto Autre :
    A la maison Autre :









    VOS MENUS :

    Notez le plus précisément possible ce que vous avez consommé ces 2 derniers jours :

    Jour 1 Jour 2