Formulaire de première consultation
 







VOS DONNÉES MÉDICALES :

Antécédants médicaux :










Si oui, lesquelles et combien d'heures par semaine ? :
 
 
 
 
 



HISTORIQUE DE VOTRE POIDS :





VOTRE ALIMENTATION :

Quels repas prenez-vous chaque jour et dans quel lieu ? :

A la maisonAu travail Autre :
A la maisonAu travail Autre :
A la maisonAu travail, cantine ou emportéResto Autre :
A la maisonAu travail Autre :
A la maisonResto Autre :
A la maison Autre :









VOS MENUS :

Notez le plus précisément possible ce que vous avez consommé ces 2 derniers jours :

Jour 1 Jour 2